Prefeitura Municipal de Santo André

Prefeitura Municipal de Santo André

Requerimento

Departamento de Vigilância à Saúde

Outros - Especificar:

Razão Social:

Nome Fantasia:

Classificação Fiscal *

Endereço (Rua):

Número

Bairro:

Cidade:

Estado:

C.E.P

Telefone Comercial

Fax:

E-mail:

Atividade Principal:

Código C.N.A.E:

Quantidade de Funcionários:

C.N.P.J Nº.

Inscrição no C.M.C Nº.:

Inscrição Estadual Nº.:

Alvará de Funcionamento Nº.:

Para atividade de cozinha industrial, informar a quantidade de refeições/dia:
Para atividade de supermercado, churrascaria, pizzaria, restaurante, informar a metragem da área de venda:
Para atividade de lanchonete, quiosque, informar se rede fraqueada , praça de alimentação
Para hospitais, informar número de leitos:

Responsável Civil:

Telefone:

Endereço (Rua):

Número

Fax:

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:

R.G Nº.

C.P.F Nº.

E-mail:

Responsável Técnico (de acordo c/legislação vigente):

Telefone:

Endereço (Rua)

Número

Fax

Bairro:

Cidade:

Estado:

CEP:

R.G Nº.

C.P.F Nº.

E-mail:

Profissão:

Conselho Regional de:

C.R Nº.

DECLARAMOS OBEDECER A LEGISLAÇÃO SANITÁRIA VIGENTE E ASSUMIMOS, CIVIL E CRIMINALMENTE, INTEIRA RESPONSABILIDADE PELA VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS.

Assinatura do Responsável Técnico

Data:

Assinatura do Representante Legal

Data:

	Certificado de Vistoria de Veículo
Instalação Inicial de Atividades	Inicial Renovação
Termo de Responsabilidade Técnica
Co-Responsabilidade Técnica	Equipamentos que emitem Raio-X:
Baixa de Responsabilidade Técnica	Raio-X Quantidade	Outro
Atualização de Dados Cadastrais	Mamógrafo Quantidade	Responsabilidade Técnica
Rubrica de Livro(s) - Quantidade:	Densiômetro Quantidade	Baixa de Responsabilidade Técnica
Renovação Licença Sanitária	Tomógrafo Quantidade