Prefeitura Municipal de Santo André

Prefeitura Municipal de Santo André	Registro (uso exclusivo D.S.T) Nº.
Requerimento de Cartão Nacional Idoso
Departamento de Segurança de Trânsito

Ilmo. Sr. Diretor do Departamento de Segurança de Trânsito - D.S.T
Solicito a V.Sa. autorização especial, por meio do Cartão Nacional Idoso - D.S.T, para estacionamento em vagas sinalizadas com o Símbolo de Acesso destinadas às pessoas idosas conforme prevêem as Resoluções D.S.T vigente e nº303/08 do Contran.

Campos Obrigatórios (*)

Dados do Solicitante

Nome do Idoso *

Data de Nascimento*

Sexo *

Endereço*

Nº. *

Complemento*

Bairro*

Cidade
Santo André

U.F
S.P

C.E.P*

Telefone Fixo*

Celular*

E-mail*

R.G Nº.*

Data Expedição*

Expedido por*

C.P.F*

C.N.H Nº. ( quando for condutor )*

Data Validade C.N.H*

Dados do Representante

Nome do Representante (quando for o caso)*

Data de Nascimento*

Sexo *

Endereço*

Nº. *

Complemento*

Bairro*

Cidade*

U.F*

C.E.P*

Telefone Fixo*

Celular*

E-mail*

R.G Nº.*

Data Expedição*

Expedido por*

C.P.F*

Documentos Necessários

Da pessoa Idosa:
- original e cópia simples da Carteira de Identidade ou documento equivalente
- original e cópia simples do C.P.F
- original e cópia simples da C.N.H (quando for o caso)
- origina e cópia simples do comprovante de residência
Do Representante, quando for o caso :
- original e cópia simples da Carteira de Identidade ou documento equivalente
- original e cópia simples do C.P.F
- original e cópia do documento comprovando que é representante da pessoa idosa

Documentos Complementares

Solicitação : Inicial * Renovação*
- No caso de renovação, devolução do Cartão Nacional Idoso - D.S.T
Substituição * (dentro do prazo de Validade) : Perda * Furto *Roubo *Dano*
- Cópia do Boletim de Ocorrência, quando for o caso
- Em caso de danos, devolver o cartão
Cancelamento*
- Devolução do Cartão Nacional Idoso - D.S.T
Observações*

Informações Adicionais para Fins Estatísticos

Assinalar a principal condição da utilização do cartão:
na maioria das vezes como condutor *
na maioria das vezes como conduzido*
Indicar a quem pertence (m) o (s) veículo (s) costumeiramente utilizado (s).
Preencher mais de uma opção, se for o caso:
Pessoa Idosa*
Familiar do Idoso*
Outros*

Declaro, sob as penas da lei, que as informações acima prestadas são expressão da verdade e, desde já, me responsabilizo pelo bom uso do Cartão Nacional Idoso - D.S.T, em conformidade com as condições legais vigentes.

Santo André, de de

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Assinatura do Solicitante ou Representante