Prefeitura  Municipal de Santo André

Atestado Médico - Cartão Nacional  DEFIS

Departamento de Segurança de Trânsito
Campos Obrigatórios (*)

Finalidade

Autorização especial por meio do Cartão Nacional DEFIS - D.S.T para o estacionamento em vagas especiais devidamente  sinalizadas com o Símbolo  de Acesso nas vias e logradouros públicos do município de Santo André/SP, de veículo utilizado por pessoa com deficiência física,  visual, mental, ambulatória no(s) membro(s) inferior(es) e/ou superior(es) que a obrigue ou não a utilizar, temporária ou permanentemente, cadeira de rodas, aparelhagem ortopédica ou prótese, ou por pessoas com deficiência ambulatória autônoma, decorrente de incapacidade mental ou ainda por pessoa que se encontre temporariamente com mobilidade reduzida com alto grau de comprometimento ambulatório.

Identificação do Solicitante
Nome *
 		Data de Nascimento*
 		Sexo *
Endereço*
 		Nº. *
 		Complemento*
Bairro*
 		Cidade
Santo André		 U.F
S.P		 C.E.P*
Telefone Fixo*
 		Celular*
 		E-mail*
R.G Nº.*
 		Data Expedição*
 		Expedido por*
 		C.P.F*

Identificação do Médico
Nome *
 		Registro Profissional ( C.R.M)*
Local de Atendimento (rua)*
 		Nº. *
 		Complemento*

Informações Médicas
Deficiência Física Permanente *
 Mobilidade Reduzida Temporária - ( com alto grau de comprometimento ambulatório)*
Período previsto da restrição médica ( mínimo 2 meses )
_______/_______/_______  a _______/_______/_______

 Deficiência Visual*
 Deficiência ambulatório autônoma decorrente de incapacidade mental*
Utiliza cadeira de rodas, aparelhagem ortopédica ou prótese*
 Sim Não

Descrição, natureza e C.I.D da lesão que justifique a incapacidade ou dificuldade para deambular.*


Observações

Descrição e natureza da lesão: fazer relato claro e sucinto, informando a natureza, tipo e lesão e/ou quadro clínico da doença, citando a parte do corpo atingida, sistemas ou aparelhos e estabelecer nexo entre a patologia e a incapacidade ou dificuldade de deambular do solicitante.
Os campos deverão ser preenchidos com letra de forma ou datilografados.
Nos casos de mobilidade reduzida temporária , o D.S.T emitirá autorização com validade, no mínimo, de 2 (dois) meses e, no máximo, de 1 (um) ano. Se houver necessidade de dilatação de prazo, uma nova solicitação deverá ser feita.
O D.S.T se reserva o direito de solicitar esclarecimentos e/ou informações complementares.

O presente formulário somente terá validade para a finalidade de emissão do Cartão Nacional DEFIS - D.S.T se estiver devidamente preenchido com as informações médicas.
As informações acima prestadas tem como finalidade atender a Constituição Federal , Cap. VII, Art. 227, parágrafo 1º, inciso II.
O médico se responsabiliza pela veracidade das informações médicas prestadas a este órgão, sob as penas da lei.

                                                                      Santo André,  de  de
 

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 Assinatura do Médico e carimbo com C.R.M
Autorizo:
A divulgação de informações médicas a meu respeito contidas neste atestado, para a finalidade de obtenção do Cartão Nacional DEFIS - D.S.T

        Santo André,  de  de

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 Assinatura do Solicitante ou Representante