:: Formulários PSA

Requerimento - Crachá de Identificação Funcional

(*) Campos Obrigatórios

						
										Identificação

									*

										Nome do Servidor

									*

										Fone / Ramal

								    E-mail:

										Eu, supra identificado, SOLICITO novo crachá de identificação funcional, pelo motivo abaixo informado:

									 PERDI O CRACHÁ
								
									 MEU CRACHÁ FOI ROUBADO
								
									 - OUTROS MOTIVOS(especificar)
										
										DECLARO sob as penas da Lei que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade e comprometo-me a devolver a 2ª via solicitada, caso meu crachá seja localizado.
								
									AUTORIZO o desconto em folha de pagamento no valor de 20% do F.M.P. (Fator Monetário Padrão) vigente.

										Obs.:

										-   Encaminhar este requerimento junto com a foto do/a servidor/a. A foto deve ser no formato 3x4, colorida e atual.
										
                                        -   Entregar requerimento e foto na PRAÇA DO SERVIDOR – andar: mezanino do Prédio do Executivo, onde o crachá ficará disponível para ser retirado após 2 dias. 
                                   
                         Santo André, 
                        
                     ___________________________________________________

                          Assinatura do requerente

Identificação *	Nome do Servidor *

Fone / Ramal	E-mail:


Eu, supra identificado, SOLICITO novo crachá de identificação funcional, pelo motivo abaixo informado:

PERDI O CRACHÁ
MEU CRACHÁ FOI ROUBADO
- OUTROS MOTIVOS(especificar)

DECLARO sob as penas da Lei que as informações aqui prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade e comprometo-me a devolver a 2ª via solicitada, caso meu crachá seja localizado.

AUTORIZO o desconto em folha de pagamento no valor de 20% do F.M.P. (Fator Monetário Padrão) vigente.


Obs.: - Encaminhar este requerimento junto com a foto do/a servidor/a. A foto deve ser no formato 3x4, colorida e atual. - Entregar requerimento e foto na PRAÇA DO SERVIDOR – andar: mezanino do Prédio do Executivo, onde o crachá ficará disponível para ser retirado após 2 dias.
Santo André,

___________________________________________________ Assinatura do requerente