:: FormuláriosPSA

Nascimento

Maculino Feminino

Estado Civil

Operacional Administrativo

C.L.T Estatutário

Cargo/Função

Admissão

Tempo no Cargo

Acidente

Local

Data

Hora

Hora Normal Hora Extra

Houve resgistro policial?
Sim Não

Objeto Causador do Acidente:

Parte do Corpo Atingida:

Descrição exata do acidente:

TESTEMUNHAS (que tenham presenciado ou que primeiro tomaram ciência do fato)

Nome:

Assinatura

Endereço

Nome:

Assinatura

Endereço

SERVIÇO MÉDICO

CID:

Período de Afastamento:

Caracterizado: ( )SIM ( )Não

OBS:

SERVIÇO MÉDICO A QUE FOI ENCAMINHADO

Destino Vias

Data e Carimbo

Assinatura do Superior Hierárquico

1º Caixa de Pensões

2º Serviço Médico/Serviço Social

3º Segurança do Trabalho

4º C.I.P.A

5º Emitente

ACIDENTADO
Nome do Servidor	Identificação Funcional

Endereço	Bairro	Cidade
Lotação (gerência/departamento/secretaria)