:: Formulários PSA

ACIDENTADO

Nome do Servidor

Identificação Funcional

Endereço Residencial

Bairro

Cidade / CEP

Escolaridade

Raça

Telefone

Local de Trabalho

Horário de Trabalho

Nascimento

Masculino Feminino

Estado Civil

Operacional Administrativo

C.L.T Estatutário

Cargo/Função

Admissão

Tempo no Cargo

Nome da Mãe

Gestante
1- 1° Trimestre / 2- 2°Trimestre / 3- 3° - Trimestre /4- Não / 5– Não se aplica

ACIDENTE

Lugar em que ocorreu o acidente

Data

Hora

Hora Normal Hora Extra

Houve resgistro policial?
Sim Não

Causa do Acidente:

Parte do Corpo Atingida:

Descrição exata do acidente:

TESTEMUNHAS (QUE TENHAM PRESENCIADO OU QUE PRIMEIRO TOMARAM CIÊNCIA DO FATO)

Nome:

Endereço

Nome:

Endereço

INSTRUÇÕES IMPORTANTES:

Este documento deverá ser preenchido pelo superior imediato do acidentado, depois impresso e assinado pelas testemunhas e chefia.

A via digitalizada deverá ser enviada pela chefia junto do atestado médico para o e-mail: gss.servmed@santoandre.sp.gov.br

A via impressa deverá ficar em posse do acidentado