::Planetário e Teatro Digital de Santo André - Johannes Kepler

SOLICITAÇÃO DE AULA FOCADA DE ASTRONOMIA

Formulário de Cadastro e Solicitação de Vagas da Instituição que Solicita o Agendamento

NOME COMPLETO DA INSTITUIÇÃO: *
Endereço: *	Complemento: *
BAIRRO: *	CIDADE: *
ESTADO: *	CEP: *
TELEFONE:	CELULAR:
E-MAIL 1: *
E-MAIL 2:

ESTADUAL DE SANTO ANDRÉ FEDERAL ESTADUAL DE OUTRO MUNICÍPIO PARTICULAR MUNICIPAL DE SANTO ANDRÉ OUTROS FILANTRÓPICOS / SEM FINS LUCRATIVOS MUNICIPAL DE OUTRO MUNICÍPIO FACULDADE

EM CASO DE INSTITUIÇÃO SEM FINS LUCRATIVOS (OPÇÃO "OUTROS") DESCREVER ABAIXO QUAL O PERFIL ASSISTENCIAL E A FAIXA ETÁRIA DOS ALUNOS/PARTICIPANTES:

PERFIL ASSISTENCIAL E FAIXA ETÁRIA:

NOME DO RESPONSÁVEL QUE RESPONDERÁ POR ESTA SOLICITAÇÃO DE AULA NA INSTITUIÇÃO PARA A QUAL O AGENDAMENTO ESTÁ SENDO SOLICITADO:

NOME E CONTATO: *

PELA PRÓPRIA INSTITUIÇÃO (se for um funcionário da própria escola/instituição - coordenador, diretor, professor, secretário, assistente, setor de eventos ou que ocupe qualquer cargo que seja da própria escola/instituição) POR * TERCEIROS (agência, outros responsáveis terceirizados, não ligado à escola/instituição)

Nome completo do responsável que está solicitando a aula em nome da escola/instituição:

Pertence a alguma empresa/agência? Qual?

Função na empresa:

Telefone:

Celular:

Email 1:

Email 2:

LEMBRAMOS QUE NÍVEIS DE ESCOLARIDADE DIFERENTES SERÃO AGENDADOS EM DIAS E/OU PERÍODOS DIFERENTES. AGENDAMENTO SOMENTE ÀS QUINTAS, ATÉ 120 VAGAS POR MÊS PARA CADA INSTITUIÇÃO.

Salas	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ANO DE ESCOLARIDADE
PERÍODO (MANHÃ OU TARDE)
NÚMERO DE ALUNOS DA SALA
ALUNOS COM NECESSIDADE ESPECIAL
Nº ALUNOS
DESCRIÇÃO
CADEIRANTES
SUGESTÕES DE DATAS PRETENDIDAS SOMENTE QUINTAS
SUGESTÃO 1
SUGESTÃO 2
SUGESTÃO 3
OBSERVAÇÕES: